A S O C I A C E   Z Z–Č R  z. s.

Kpt. Vajdy 3074/20, 700 30 Ostrava- Zábřeh
mob.: 607 775 290
Registrováno u Ministerstva vnitra - čj. VSP/1-5635/91-R	

Přihláška pro člena AZZ–ČR z.s. 

Osobní údaje                                                                                                                                                   	

                             Jméno, příjmení, titul: ……………………………………………………………………..                    

                             Datum narození: …………………………..      

                             Číslo Osvědčení RT ZZ *: ……………………………………..      
   
                             Další informace: …………………………………………………

                              * pokud je držitelem                                                       	
Bydliště	

                             Ulice: ………………………………………………     číslo: …………….…………………

                             Místo: ………………………………………………     PSČ: ………………………………

                             Telefon: ……….……………………………………     mobil:  ……………………..………

                             E-mailová adresa:  …………………………………      www stránky: ……………..………

                             	
Zaměstnavatel / zaměstnanec	

                            Název: …………………………………………………………………………………..

                                 Ulice: …………………………………………………...…..  číslo:  ………………….

                                 Místo: ………………………………………………………    PSČ: …………………

                                 Telefon: ……….………………………………………………………………………..
                              
                                 IČ: ………………………………                      DIČ: ……………………………….

                                 Postavení ve firmě / zaměstnán  jako : ………………………………………………..

     V ………………………………... dne ……………………                 ………………………………….
                                                                                                                                                                             podpis	

      Ve znění Nařízení (EU) 2016/679 
      souhlasím* / nesouhlasím* 
      se zveřejněním následujících údajů na webových stránkách AZZ-ČR z.s. 
      (jméno, příjmení, bydliště, telefonní spojení, email a číslo osvědčení).
      
      Mám zájem o zveřejněních dalších doplňujících údajů: 
      
      jiná osvědčení, oprávnění: …………………………………………………….
      
      specializace: ……………………………………………………………………

     V ………………………………... dne ……………………                 ………………………………….
                                                                                                                                                                                podpis
*) Nehodící se škrtněte.                          	

	

  Záznamy Asociace ZZ-ČR z.s.:

  1.   Členský příspěvek uhrazen dne: ………………..,  forma úhrady: …………………………………..

  2.   Zapojen do …………………..…… regionálního sdružení Asociace ZZ-ČR z.s. (čís. …………….)

                                                                                                           dne: ………………………...…………
  
  3.    P o z n á m k y: