A S O C I A C E   Z Z – Č R  z. s.
                                                                                      
Horní  10,  700 30  Ostrava	

Přihláška za člena AZZ – ČR z.s. 

Osobní údaje                                                                                                                                                   	

                             Jméno, příjmení, titul : ……………………………………………………………………..                    

                             Datum narození : …………………………..      

                             Číslo  Osvědčení RT ZZ * : ……………………………………..      
   
                             Další informace : …………………………………………………

                              * pokud je držitelem                                                       	
Bydliště	

                             Ulice : ………………………………………………     číslo : …………….…………………

                             Místo : ………………………………………………     PSČ : ………………………………

                             Telefon : ……….……………………………………     mobil :  ……………………..………

                             E-mailová adresa :  …………………………………      www stránky: ……………..………

                             	
Zaměstnavatel / zaměstnanec	

                            Název : …………………………………………………………………………………..

                                 Ulice : …………………………………………………...…..  číslo :  ………………….

                                 Místo : ………………………………………………………    PSČ : …………………

                                 Telefon : ……….………………………………………………………………………..
                              
                                 IČ : ………………………………                      DIČ : ……………………………….

                                 Postavení ve firmě / zaměstnán  jako : ………………………………………………..

     V ………………………………... dne ……………………                 ………………………………….
                                                                                                                                                                                podpis

	

      Ve znění Nařízení (EU) 2016/679 Souhlasím* - nesouhlasím* se zveřejněním
      následujících údajů na webových stránkách AZZ-ČR z.s. (jméno, příjmení, bydliště,  
      telefonní spojení, email a číslo osvědčení.
      
      Mám zájem o zveřejněních dalších doplňujících údajů : 
      
      jiná osvědčení, oprávnění : …………………………………………………….
      
      specializace : ……………………………………………………………………

     V ………………………………... dne ……………………                 ………………………………….
                                                                                                                                                                                podpis
*) Nehodící se škrtněte.                          	

  Záznamy  Asociace  ZZ :

  1.   Členský příspěvek uhrazen dne  : ………………..,  forma úhrady : …………………………………..

  2.   Zapojen do …………………..…………… regionálního sdružení Asociace ZZ-ČR (čís. …………….)

                                                                                                           dne : ………………………...…………
  
3.    P o z n á m k y :